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| 平成18年11月28日(火):初稿 |
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一 治療関係費 □治療費 ①損保負担分 円（□領収証） ②健保負担分 円（□領収証） ③自己負担分 円（内訳 □領収証） □付添費 ①職業付添人分 円（□領収証） ②近親者付添分 年 月 日～ 年 月 日の 日間（□証明書） ※計算 １日 円× 日＝ 円 □通院交通費 ①本人分 円（□領収証）〔内訳〕 ②付添人分 円（□領収証）〔内訳〕 □入院雑費 ※ 日× 円＝ 円 二 休業損害 ①職業 （□証明書） ②収入 円/月or年（□証明書） ③休業期間 合計 月 〔内訳〕 年 月 日～ 年 月 日の 日間（□証明書） ④休業中の減収額 円（□証明書） 三 後遺障害及び死亡逸失利益 ①基礎収入 金 円/年（□証明書） ②労働能力喪失率 ※ ％ ③期間※ 年 新ﾎﾌﾏﾝ係数※ ,ﾗｲﾌﾟﾆｯﾂ係数※ ④死亡の場合の生活費控除率 計算式 円× 四 慰謝料 ①入通院慰謝料 ※ 円 （入院 日＝ 月、 通院期間 月、実通院日数 日、修正通院期間※ 日） ②後遺障害及び死亡慰謝料※ 円 （被害者本人分※ 円、近親者分※ 円） 五 葬儀関係費 ①葬儀料(葬祭事業者支払) 円（□領収証） ②墓碑建立費 円（□領収証） ③仏壇購入費 円（□領収証） ③法要費 円（□領収証） ④火葬場使用料 円（□領収証） ⑤遺体運搬費 円（□領収証） ⑥その他 円（□領収証） 六 物損 ①修理費 円（□領収証）②買換差額費 円（□証明書） ③評価損 円（□証明書）④代車使用代 円（□領収証） ⑤休車損 円（□証明書）⑥その他 円（□証明書） 七 その他の損害 ① 円（□証明書） ② 円（□証明書） ③ 円（□領収証） 八 損益相殺 ①休業補償金 円(□振込預金口座等) ②労災補償金等 円(□振込預金口座等) ③治療費補填金 円(□振込預金口座等) ④薬・器具等補填金 円(□振込預金口座等) ⑤自賠責保険金 円(□振込預金口座等) ⑥その他 円(□振込預金口座等) 以上：1,224文字
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