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| 平成29年10月 4日(水):初稿 |
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○「もやもや病脳内出血死亡に医療過誤が認められた判例紹介１」の続きです。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ４ 争点に対する当事者の主張 (１)争点(１)(水頭症，頭蓋内圧亢進の管理に係る注意義務違反の有無)について (原告らの主張) ア Ｚ４のもやもや病の急性期管理について (ア)もやもや病の患者は，脳灌流圧が低く，脳梗塞を発症しやすいところ，頭蓋内圧が上昇すると，もともと低い脳灌流圧がさらに低下するから，わずかな頭蓋内圧亢進でも脳梗塞を発症し又は既に発症している脳梗塞の悪化をもたらすことがある。脳梗塞は，急性期に頭蓋内圧を亢進させるおそれがあり，生命に危険を及ぼすことがあり得る。 脳室内出血は，水頭症に至る危険があるところ，水頭症となれば頭蓋内圧が亢進する。 (イ)Ｚ４は，もやもや病で，脳梗塞，脳室内出血も起こしていたのであるから，厳重に頭蓋内圧の管理をすることが必要な患者であった。 イ １０月１９日までに水頭症と診断して脳室ドレナージなどの急性期管理を実施すべき注意義務違反 (ア)水頭症を発症すると，頭蓋内圧が亢進し，脳虚血・脳梗塞に至る危険があるため，脳室ドレナージなどを実施して，頭蓋内圧のコントロールを行わなければならないところ，前記アのとおり，もやもや病患者で脳梗塞及び脳室内出血も起こしていたＺ４が水頭病を発症した場合には，とりわけ，すみやかに頭蓋内圧を適正に保つ必要がある。 (イ)以下のとおり，Ｚ４について，〔１〕ＣＴ上側脳室下角拡大の所見があったこと，〔２〕頭蓋内圧亢進症状が継続していたこと及び〔３〕もやもや病による脳出血(脳室内穿破)，脳梗塞を起こしていたことから，Ｚ５医師は，１０月１８日，遅くとも１０月１９日には，水頭症であると診断することが可能であった。 ａ ＣＴ上側脳室下角拡大の所見があったこと 小児の場合，ＣＴ ＭＲＩ画像上，側脳室下角が幅２ｍｍ以上であるときは，水頭症を疑う脳室拡大であるところ，Ｚ４については，１０月１８日及び１０月１９日に撮影された４回全てのＣＴ画像上，側脳室下角が幅２ｍｍ以上に拡大していた。 被告は，Ｚ４が甲Ｂ２に記載されている水頭症の判定基準を満たさないと主張するが，同基準は，主に成人を対象とした完成した慢性期の水頭症の場合にＣＴ画像によって水頭症を判断する場合の基準であり，Ｚ４のように，発症したばかりの急性期の水頭症の場合にはそのまま当てはまらない。また，Ｚ４のＣＴ画像上シルビウス裂及び大脳の脳溝が確認できる(なお，大脳半球間裂は見えていない。)が，Ｚ４が７歳であったこと，Ｚ４の脳室内出血が穿破していたこと及び一連のＣＴ画像は水頭症の発症直後ないし数日内に撮影されたものであることなどから，シルビウス裂及び大脳の脳溝が確認できることは，水頭症の発症と矛盾しない。 ｂ 頭蓋内圧亢進症状が継続していたこと 水頭症では，頭痛，嘔吐・嘔気及び意識障害などの頭蓋内圧亢進症状を呈するところ，Ｚ４には，１０月１８日及び１０月１９日にこれらの症状が見られていた。 ｃ もやもや病による脳出血(脳室内穿破)，脳梗塞を起こしていたこと 脳室内出血は，水頭症を発症する原因となる疾患の一つであり，水頭症を合併しやすいところ，Ｚ４は，１０月１８日に脳室内出血と診断されていた。 また，もやもや病が脳出血や脳梗塞の原因疾患である場合，当該患者は水頭症になりやすいところ，Ｚ４は，遅くとも１０月１９日の時点でもやもや病が疑われており，同日のＣＴでは脳梗塞も確認された。 ｄ 画像上髄液が確認できるとの被告の主張について 被告は，ＣＴ，ＭＲＩ画像上髄液の灌流が確認できることからＺ４は閉塞性水頭症を発症していなかったと主張するが，原告らは，閉塞性水頭症の発症に限定した主張をしているものではなく，交通性及び非交通性の水頭症を区別して主張するものではない。 また，画像上血腫の周囲に髄液が確認できることは，血腫によって髄液の流れが完全に閉塞しているわけではないということにすぎず，髄液の交通障害も吸収障害も否定されないから，水頭症を否定する根拠とはならない。 さらに，被告は，１０月１８日，１０月１９日，１０月２４日のＣＴ画像を比較して側脳室下角の拡大が小さくなっている又は拡大していないから，髄液の流れは改善していたと主張するが，比較するＣＴ画像の断面位置(高さ)が同一ではないため，これらの画像を比較して空間の広狭を論じることは全く無意味である。 (ウ)したがって，Ｚ５医師には，１０月１８日，遅くともＭＲＩ ＭＲＡ検査でもやもや病との診断がなされた１０月１９日には，Ｚ４につき，水頭症と診断した上，直ちに脳室ドレナージなどの急性期管理を実施すべき注意義務があった。 (エ)しかしながら，Ｚ５医師は，水頭症との診断を行なわず，脳室ドレナージも実施せずに，上記注意義務に違反した。 ウ １０月２３日午後５時頃までに脳室ドレナージなどの頭蓋内圧亢進の管理を行うべき注意義務違反 (ア)以下のとおりのＺ４の症状及び画像所見に照らせば，１０月１９日以降も，１０月２３日午後５時頃の痙攣発作に至るまで，Ｚ４の頭蓋内圧はさらに亢進していたことは明らかである。 ａ 頭蓋内圧亢進症状の継続，増悪化 頭痛，嘔気，嘔吐及び意識レベルの低下は，頭蓋内圧亢進の症状であるところ，Ｚ４には，１０月１８日から頭痛，嘔気，嘔吐の症状が見られ，１０月１９日以降においてもこれらが継続し，１０月２１日，２２日，２３日には意識レベルの低下も見られた。 ｂ 側脳室下角の拡大 １０月１８日から１０月２２日までに被告病院において撮影されたＣＴのいずれにおいても，側脳室下角の拡大が見られるが，これは，頭蓋内圧亢進を疑わせる所見である。 ｃ ミッドラインシフト ミッドラインシフトは，脳梗塞による脳浮腫が疑われる所見であり，脳浮腫は頭蓋内圧亢進を来すものであるところ，１０月１９日及び１０月２２日に撮影したＣＴではミッドラインシフトが見られた。 (イ)前記アのとおり，Ｚ４については，厳重に頭蓋内圧を管理すべきであったところ，前記(ア)のとおり，頭蓋内圧亢進を示す症状及び画像所見があったのであるから，Ｚ５医師には，１０月１９日以降も１０月２３日午後５時頃に痙攣発作を起こすまでに，脳室ドレナージなどによる頭蓋内圧の管理をすべき注意義務があった。 (ウ)しかしながら，Ｚ５医師は，脳室ドレナージなどを実施せず，頭蓋内圧亢進を放置して，上記注意義務に違反した。 (被告の主張) ア １０月１９日までに水頭症と診断して脳室ドレナージなどの急性期管理を実施すべき注意義務違反について 後記(ア)ないし(ウ)のとおり，Ｚ４は，水頭症を発症していないから，Ｚ５医師には，水頭症と診断の上，脳室ドレナージを実施すべき注意義務はなかった。 (ア)ＣＴ上脳室拡大所見がなかったこと 水頭症の発症を判断するには，側脳室下角の拡大のみならず，他の脳室のサイズや，脳室拡大の有無に関する継続的な観察が必要である。 ａ 水頭症の診断の前提となる脳室拡大の所見は，〔１〕側脳室下角が幅２ｍｍ以上であることに加え，〔２〕シルビウス裂，大脳半球間裂，大脳の脳溝がみえないこと又は〔３〕ＦＨ ＩＤ比が０．５以上であることを要する(甲Ｂ２)。 Ｚ４の画像所見上，側脳室下角が２ｍｍ以上写っているが，Ｚ４の側脳室下角がもともと大きかった可能性はあるし，成長過程の子供の場合，脳と頭蓋骨の成長の速さが異なり，脳室に隙間が生じる場合があり，側脳室下角の拡大が無くても，ＣＴ上側脳室下角が確認できることはある。 また，Ｚ４の画像所見上，〔２〕シルビウス裂，大脳半球間裂，脳溝が描出されており，〔３〕ＦＨ ＩＤは０．４を超えていない。 したがって，Ｚ４のＣＴ画像は，上記水頭症の診断基準を満たさなかった。 ｂ 水頭症の診断は，時間的経過を観察するなど総合的に行うべきであり，単回の画像から必ずしも確定診断できないところ，Ｚ４には，進行性の脳室拡大は見られなかった。 (イ)頭蓋内圧亢進症状はなかったこと １０月１８日以降継続する頭痛，嘔吐・嘔気，意識障害などは，もやもや病による脳出血，脳梗塞及びもやもや病自体に起因するものであり，水頭症による頭蓋内圧亢進の臨床所見ではない。そして，Ｚ４の上記症状は，１０月２１日には前日より改善し，若干の変動をしつつもほぼ同じレベルで推移していたものである。 (ウ)髄液の灌流が保たれていること 原告らは，Ｚ４が閉塞性水頭症を発症したと主張するものと考えられるところ，Ｚ４のＣＴ，ＭＲＩ画像によれば，以下のとおり，髄液の灌流は保たれており，閉塞性水頭症を発症していたとはいえない。 ａ １０月１８日の２回のＣＴ画像上，第４脳室にある血腫の周囲には空間が黒く描出されており(ＣＴ画像では髄液は黒く描出される)，第４脳室において血腫による灌流障害は認められず，髄液が流れていることを示している。 ｂ １０月１９日のＭＲＩサージタル画像(Ｔ２強調)では，第４脳室の血腫の周囲に白く描出された部分があり(Ｔ２強調画像では髄液が白く抽出される)，髄液の灌流が認められる。 ｃ １０月１８日と１０月１９日のＣＴ画像を比較すると，１０月１９日の方が側脳室が小さくなっており，髄液の流れが改善されたことを示している。 ｄ １０月１８日と１０月２４日のＣＴ画像を比較すると，側脳室の下角は拡大しておらず，髄液の灌流障害，貯留は認められない。 イ １０月２３日午後５時頃までに脳室ドレナージなどの頭蓋内圧亢進の管理を行うべき注意義務違反について 以下のとおり，１０月２３日までの間に，Ｚ４の頭蓋内圧がさらに亢進していたことはなく，Ｚ４に対して脳室ドレナージをすべき状況にはなかった。 (ア)症状について Ｚ４の症状は，若干の変動をしつつほぼ同じレベルで推移していったのであり，頭蓋内圧の更なる亢進を認めるに足りる所見は見当たらない。 小児の意識レベルを客観的に判断するのは難しいところ，１０月２１日及び１０月２２日のＺ４の意識状態は，ぼんやりとしているという程度であり，意識障害があったと評価することはできない。また，１０月２１日から１０月２３日までにかけて，診療録に「ぼんやりはしている」等の記載はあるものの，それらの前後のＺ４の意識レベルは概ね良い状態であり，少なくとも意識障害が継続していたとか，意識レベルが悪くなっていったとはいえない。 (イ)側脳室下角の拡大について 側脳室下角の拡大が頭蓋内圧亢進を疑わせる所見であることは否定しないが，前記ア(ア)と同様，それだけでは頭蓋内圧の更なる亢進があると判断することはできず，他の脳室のサイズや，継続的な観察が必要である。 (ウ)ミッドラインシフトについて １０月１９日と１０月２２日のＣＴ上見られたミッドラインシフトは，あくまで「若干の」である。Ｚ４はもともともやもや病による脳出血，脳梗塞があり，それによる脳浮腫によって頭蓋内圧が亢進している状態だったのであって，上記若干のミッドラインシフトの所見は，それによる所見であり，頭蓋内圧の更なる亢進を示すものではない。上記の脳浮腫及び頭蓋内圧亢進に対してはグリセレブの投薬により対応している。 (エ)したがって，１０月２３日までの間に，頭蓋内圧が更に亢進したという事実は認められず，仮に頭蓋内圧が亢進しつつあったとしても，被告においてその管理を怠ったという注意義務違反はなかった。 (２)争点(２)(痙攣発作への対応に係る注意義務違反の有無)について (原告らの主張) ア 痙攣が継続すると，脳浮腫や頭蓋内圧亢進を来し，死亡や不可逆的脳障害に至るため，痙攣が生じた場合，速やかに医師が診察の上，抗痙攣薬を投与し，痙攣を止めて全身管理を行わなければならない。 とりわけ，Ｚ４はもやもや病により脳出血と脳梗塞を発症して入院中であったところ，頭蓋内圧の亢進は脳内灌流の低下を来し，脳梗塞を招くことになるため，直ちに抗痙攣薬を投与して痙攣を止め，痙攣の原因検索のために頭部ＣＴ検査又はＭＲＩ検査を実施するなどして脳の状態を確認した上で，頭蓋内圧亢進が疑われれば，必要に応じて減圧開頭術や脳室ドレナージ，投薬などによって頭蓋内圧亢進の改善を図らなくてはならない。 イ Ｚ６看護師の注意義務違反 Ｚ４は，１０月２３日午後５時頃以降，痙攣がみられたところ，Ｚ６看護師は，その状態を確認したのであるから，被告病院医師に対し，Ｚ４のかかる状態を速やかに報告する注意義務があったにもかかわらず，痙攣発症の約７時間半後である１０月２４日０時３０分にＺ７医師に報告するまでこれをせず，上記注意義務に違反した。 １０月２４日午前０時４５分頃にＺ７医師が診察した後も，Ｚ４の痙攣は継続し，午前４時３０分以降は，全身が硬直し，硬直性痙攣に至っていることは明らかであった。したがって，Ｚ６看護師は，速やかに，Ｚ４の状態を医師に報告する注意義務があったにもかかわらず，午前７時１０分までこれをせず，上記注意義務に違反した。 ウ Ｚ７医師の注意義務違反 Ｚ７医師は，１０月２４日午前０時４５分頃にＺ４を診察したところ，速やかに抗痙攣薬を投与し，痙攣を止めて全身管理を行うなどすべき注意義務又は少なくとも主治医に連絡して指示を受けるべき注意義務があったにもかかわらず，これらを怠り，上記注意義務に違反した。 さらに，同日午前７時１０分には，Ｚ７医師は，看護師から，一晩中痙攣が続いている，硬直性痙攣が続いているとの報告を受けたにもかかわらず，自ら診察することなく，電話で，再度の経過観察と主治医の到着を待つよう指示したのみであり，上記注意義務に違反した。 (被告の主張) ア Ｚ６看護師の注意義務違反については争う。(答弁書９頁) イ (ア)１０月２４日午前０時４５分において，脳内の変化を表す所見が確認できている以上，Ｚ７医師は，脳神経外科の専門医に連絡を取って判断を仰ぐべきであり，そうしなかったことについて一定の落ち度があることは認める。また，その後遅くとも同日午前５時に硬直性痙攣が確認された後にも脳神経外科の医師を呼ばず，何ら積極的な処置をしなかったことにも一定の落ち度があることは認める。 (イ)しかし，１０月２３日午後５時以降のＺ４の不随意運動が全て痙攣発作であるとの原告らの主張は争う。 Ｚ４は，１０月２１日に右足をバタンバタンと動かすという運動が認められたものの，１０月２２日のＣＴ画像では１０月１９日のＣＴ画像と比較して著変なく，脳室内出血はわずかに軽減していたのであるから，１０月２３日に，前日である１０月２２日と同様の状態が継続していると判断してもやむを得ないというべきである。したがって，１０月２３日夕方から１０月２４日午前０時４５分頃のＺ７医師訪室までの間に，不随意運動の原因を特定し，それに対する治療，処置を行うこと，あるいは特定のためにＣＴ，ＭＲＩ等の新たな撮影を行う判断をすることは困難であり，注意義務として求められるものではない。 以上：6,189文字
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