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| 平成19年 6月 8日(金):初稿 |
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当事務所での離婚相談をご希望される場合、男女問題離婚相談用受付簿ＰＤＦファイル(全６頁)を印刷し、所定事項にご記入してご持参頂くければ幸いです。 ※差し支えない範囲のご記入で結構です。 無し，有りのいずれかを○で囲み，所定事項ご記入下さい。 ( )内の参考書類は持参してきた場合チェックを入れて下さい。 １．当事者の状況(□戸籍謄本 □住民票 □給与明細書 □源泉徴収票) (１)相談者 ご氏名 昭和・平成 年 月 日生まれ 歳 ご住所 〒 個人用携帯電話番号 業務用携帯電話番号 ご自宅電話番号 Fax番号 職業 無し 有り ※有りの場合現在の、無しの場合直近(平成 年 月まで)の内容を記載下さい。 自営の場合の職種・内容等( ) 勤務の場合の勤務先名( ) 収入 月額手取額約 万円 前年度年収総額約 万円 住居 持ち家・賃貸住宅・( )の持ち家に無償入居・ その他( ) 相手方とは、同居・別居(別居開始時；平成 年 月 日頃～) (２)相手方 ご氏名 昭和・平成 年 月 日生まれ 歳 個人用携帯電話番号 業務用携帯電話番号 職業 無し 有り ※有りの場合現在の、無しの場合直近(平成 年 月まで)の内容を記載下さい。 自営の場合の職種・内容等( ) 勤務の場合の勤務先名( ) 収入 現在の月額手取額約 万円 前年度年収総額約 万円 ＜別居の場合＞ ご住所 〒 ご自宅電話番号 Fax番号 ２．婚姻状況(□戸籍謄本・住民票) (１)相手方と知り合った時期ときっかけは 昭和・平成 年頃、 (２)交際開始時期ときっかけ 昭和・平成 年頃、 (３)婚約時期 昭和・平成 年頃、 (４)入籍日 昭和・平成 年 月 日 (５)結婚式日 入籍日と同じ、異なる場合 昭和・平成 年 月 日 (６)結婚当初の夫婦の職業と結婚後の変遷状況 夫 当初は、 妻 当初は、 (７)結婚当初の住居状況(ex.夫・妻の親と同居、アパート、社宅)結婚後の変遷状況 (８)子供の出生状況(年長から順にご記載下さい) 無し 有りの場合(長男・長女の年代順にご記載下さい。) 昭和・平成 年 月 長男・長女出生 (９)子供の現在の状況(EX.結婚して独立、○○大学○年在学中、○○高校２年) 長男・長女( ) (10)特記事項なんでも ３．婚姻破綻状況 (１)夫婦仲がおかしくなる時期ときっかけ 昭和・平成 年頃、 (２)夫婦仲が益々悪くなっていく経緯と事情 昭和・平成 年頃から (３)夫婦仲が決定的に悪くなった時期ときっかけ 昭和・平成 年頃から (４)離婚を決意した時期ときっかけ 昭和・平成 年頃、 (４)別居の有無、別居開始のきっかけ、子供の状況、 無し、有りの場合 昭和・平成 年頃、 子供は、いずれが引き取っているか (５)別居後の婚姻費用負担状況 支払無し、有りの場合、毎月の金額、支払い方法等 ４．財産分与関係データ(婚姻後取得した財産) (１)土地建物(□土地建物登録事項証明書、□固定資産課税台帳写し、□住宅ローン契約書、□ローン償還表) 無し、有りの場合 昭和・平成 年 月代金 円で購入。 現在時価は、不明、 約 万円位、 (２)住宅ローン 無し、有りの場合 現在の残高約 万円、毎月返済額約 万 円、賞与月返済額約 万 円 (３)預貯金・生命保険・株式等(□預貯金通帳、□生命保険証券、□生命保険解約返戻金証明書、□株券等、□いずれも契約名義人は) (４)退職金(□退職金額証明書) 退職時期 平成 年 月、予想退職金額約 万円 (５)自動車等(□車検証、□自動車ローン契約書、□ローン償還表) 無し、有りの場合 取得時平成 年 月 取得額約 万円、 自動車ローン 無し、有りの場合 現在の残高約 万円、毎月返済額約 万 円、賞与月返済額約 万 円 (６)年金(□年金分割のための情報通知書) 厚生、共済、自営(国民年金のみ) (７)その他価値のある財産なんでも 以上：1,815文字
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