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| 平成19年 6月11日(月):初稿 |
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１．相談者(該当事項を○で囲み所定事項にご記入下さい) ご氏名 大正・昭和 年 月 日生まれ 歳 ご住所 〒 ご自宅℡ Fax 職業 主な収入状況 給与 自営 給与 月額手取額 万円 賞与額 月 万円、 月 万円 自営 過去３～６ヶ月間の平均売上と必要経費 住居 持ち家・賃貸住宅・( )の持ち家に無償入居・その他( ) 同居家族及び収入 ２ 債務状況 (１)住宅ローン 無し 有りの場合 金融機関名 直近残高 円 毎月の支払額 円 賞与時支払額 円 滞納 無し 有りの場合 金額 万円 マンションの場合 管理費滞納 無し 有りの場合 金額 万円 (２)賃貸住宅の場合 賃料月額 円 敷金額 円 滞納 無し 有りの場合 金額 万円 (３)借入金等債務概要(詳細は別紙債権者一覧表に記載して下さい) ①サラ金 社 サラ金債務総額 万円 ②クレジット 社 クレジット債務総額 万円 ③その他 (４)公租公課 滞納 無し 有りの場合その内容 ３ 資産状況 (１)自己所有住居 無し 有りの場合 取得年月と購入代金総額 現在時価概要 (２)所有自動車 無し 有りの場合 年式 現在時価 クレジット債務 無し 有りの場合直近残高 円 (３)生命保険 無し 有りの場合その内容 (４)債務整理資金の準備 無し 有りの場合その金額と捻出方法 ５ ご希望の債務整理方針 不明 特に無し 自己破産 個人再生 任意整理 以上：765文字
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