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事故状況調査書

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平成 6年 9月22日:初稿 平成17年 1月 8日:更新
1 事故内容等特定書面の有無  □事故証明書  □刑事記録  □現場見取図

2 日時   年   月   日 午前・午後   時   分

3 場所

4 事故当事者状況
 □歩行者対自動車、□自動車対自動車、□自転車対自動車、

5 事故態様形態
 □正面衝突、□側面衝突、□追突、□その他

6 事故具体的態様




7 加害者の処分 □不明 □判明 ①行政処分           ②刑事処分

8 過失割合 □争い無し  □争い有り

 争いの内容



9 事故態様図面














以上:218文字

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