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多重債務整理相談カード

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平成19年 6月11日:初稿
1.相談者(該当事項を○で囲み所定事項にご記入下さい)

ご氏名                       大正・昭和  年  月  日生まれ    歳

ご住所 〒

ご自宅℡              Fax           職業

主な収入状況 給与 自営
給与 月額手取額       万円 賞与額   月    万円、  月   万円

自営 過去3~6ヶ月間の平均売上と必要経費



住居 持ち家・賃貸住宅・(        )の持ち家に無償入居・その他(          )

同居家族及び収入



2 債務状況
(1)住宅ローン 無し 有りの場合 金融機関名          直近残高           円

 毎月の支払額          円 賞与時支払額           円

 滞納 無し 有りの場合 金額          万円

 マンションの場合 管理費滞納 無し 有りの場合 金額        万円

(2)賃貸住宅の場合 賃料月額        円 敷金額          円

 滞納 無し 有りの場合 金額       万円

(3)借入金等債務概要(詳細は別紙債権者一覧表に記載して下さい)

①サラ金      社 サラ金債務総額      万円

②クレジット    社 クレジット債務総額       万円

③その他

(4)公租公課 滞納 無し  有りの場合その内容


3 資産状況
(1)自己所有住居 無し
 有りの場合 取得年月と購入代金総額


 現在時価概要

(2)所有自動車 無し
 有りの場合    年式 現在時価 クレジット債務 無し 有りの場合直近残高          円

(3)生命保険 無し
 有りの場合その内容


(4)債務整理資金の準備 無し 有りの場合その金額と捻出方法



5 ご希望の債務整理方針 不明 特に無し 自己破産 個人再生 任意整理

以上:765文字

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