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事故当事者調査書

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平成 5年12月 3日:初稿
一 被害者側

□被害者住所氏名連絡先等



ご氏名                      (     年  月  日生まれ、  歳)
    
℡番号                   Fax番号

□自賠責保険会社

□任意保険会社 保険証券写し受領のこと

※人身傷害補償担保特約及び弁護士費用担保特約の確認

二 加害者側

□加害車両運転者住所氏名連絡先等



ご氏名                      (     年  月  日生まれ、  歳)

連絡先℡番号                   Fax番号

□加害車両保有者住所氏名連絡先等



ご氏名                      (     年  月  日生まれ、  歳)

連絡先℡番号                   Fax番号

□加害車両自賠責保険会社


□加害車両任意保険会社


以上:363文字

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