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交通事故被害(傷害)治療費と健康保険-第三者行為

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平成21年12月28日:初稿
「交通事故被害(傷害)治療費と健康保険との関係」で、交通事故傷害治療の実務は、健康保険を適用しないでの自費支払が原則で、健康保険を適用する場合は、「第三者行為手続き」と呼ばれる手続が必要になると記載していました。この「第三者行為手続き」については、東京港健康保険組合HPの事務手続パーフェクトガイド
東京港トップページ > ガイドトップページ > 給付目次 > 交通事故など第三者による行為で、病気やケガをしたとき
にその理由等について判りやすく説明され、必要書類等も豊富に準備されています。

○交通事故傷害治療の実務では、健康保険を適用しないでの自費支払が原則となっていますが、その理由は、交通事故の場合、その治療費も損害に該当して、本来、交通事故加害者が支払責任を負うものだからです。健康保険、国民健康保険、いずれも「疾病、負傷、死亡又は出産に関して保険給付」を行うものですが、「疾病、負傷、死亡」が「第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額(略)の限度において、保険給付を受ける権利を有する者(略)が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得」しますので、この請求権を確保するため第三者の行為について、明確に特定しておく必要があります。

○この点について、東京港健康保険組合HPでは、
事故にあったら届出を!
届出をすれば条件付で健康保険が使えます
交通事故をはじめ、第三者の行為によってケガなどをしたときも健康保険で治療することもできます。
 ただし本来治療費は加害者が負担すべきものなので、健保組合が一時的に立て替え払いし、後日その費用を加害者に請求することになります。交通事故による治療を受ける場合は、必ず健保組合に届け出て(第三者行為による傷病(害)届等の提出)許可を得てください。
★すぐに「第三者行為による傷病(害)届」を提出できないときは、口頭や電話で一刻も早く健康保険組合に報告し、後日できるだけ早く正式な書類を提出してください。
と説明しています。

○交通事故の場合、特に自動車同士の衝突事故の場合などは、過失割合が問題になることが多くあります。仮にAさん運転乗用車とBさん運転乗用車が,交差点での出会い頭に衝突して、過失割合がAさん40%、Bさん60%と認定され、Aさんに生じた全損害が治療費等含めて1000万円だった場合、全損害の内40%部分400万円はBさんに請求出来ません。1000万円の内治療費だけで500万円もかかった場合、40%の200万円は、Bさんに請求出来なくなり、もしこれを加害者側保険会社から支払って貰っていた場合、既払い金として控除されます。

○従って過失割合が自分にも相当ある場合は,交通事故でも「第三者行為手続き」をして、当初から、健康保険を利用した方が無難です。このような場合の治療費損害は、健康保険を適用して、自己負担分は自分で支払い、その自分で支払った部分だけを損害として後日加害者側に請求した方が、過失割合による減額分が少なくなるからです。
以上:1,259文字

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