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被害者本人報告書作成チェックシート叩き台

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平成18年12月 7日:初稿
○交通事故訴訟に限らず、訴訟においては原告(普通は被害者)本人の報告書(陳述書)を作成して提出しておく必要があり、交通事故訴訟における原告本人報告書チェックシート叩き台を検討しました。チェックシートでのポイントへの回答内容を連ねることで報告書が完成する様に出来ればと思っております。現時点では未完成であり、これを叩き台にして徐々に充実し、更に死亡事故での遺族報告書等も作成したいと思っております。

一 事故発生時の状況
□事故に至るまで-どのような経緯で事故に遭遇したか。
□事故の直前-どのような態様で衝突等が生じたか
□事故の瞬間-覚えているか。覚えていない場合、気がついたのは何時でどのような状況であったか。
覚えているとすれば、どのような衝撃があったか。身体はどのように動いたか。どの部分にどのような痛みが生じたか。
□事故現場見取り図等の添付

二 事故発生直後の状況
□自動車の停止状態-
□自動車の破損状況-
□加害者の状態-救護活動をしたか。何か遣り取りがあったか。あればその内容。
□被害者は状態-傷害の程度は。
□救急車の有無-誰が要請したか。到着時間は。
□警察の出動-110番通報者は。到着時間は。実況見分状況は。立会出来たか。


三 病院搬送
□病院搬送までの経緯
□病院での治療状況、検査内容
□病院での診断結果
□緊急手術等の有無


四 治療経過
□入院時-傷害程度等、自力でやれたこと、やれないこと等。食事・排泄は。
□付添看護-誰がどのように行ったか。その必要性。
□入院時の苦しみ等で特に訴えたいことは
□退院時-回復程度
※入院期間中の身体の状況・治療経過は出来る限り詳しく
□自宅療養-どのように行ったか。
□自宅改造等-その必要性
□通院-頻度、通院での治療、投薬状況、通院手段・方法、通院費用
□リハビリ治療内容
□通院付添-あった場合その必要性
※通院治療経過も出来る限り詳しく
□症状固定-完治したか。
□後遺障害程度-後遺障害による不自由さの具体的状況
□症状固定後の介護


五 事故による仕事への影響等
□事故時の仕事と収入
□家庭での役割・仕事
□事故による休業期間-事故による傷害と休業の関係
□事故による仕事の減収状況
□仕事復帰時-元のように仕事が出来たか
□後遺障害の仕事への影響と減収状況


六 加害者側保険会社との交渉経緯等
□加害者本人の見舞い等
□加害者本人の賠償程度
□保険会社担当員が最初に登場したとき-どのように説明してきたか
□保険会社からの賠償金内金支払-休業補償程度
□労災適用の有無と労災保険金支払
□その他事故を原因とする給付内容


以上:1,060文字

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