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損害内容調査書

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平成18年11月28日:初稿
一 治療関係費
□治療費
①損保負担分         円(□領収証) ②健保負担分        円(□領収証)

③自己負担分      円(内訳               □領収証)

□付添費
①職業付添人分        円(□領収証)

②近親者付添分  年  月  日~  年  月  日の  日間(□証明書)
 ※計算 1日      円×   日=        円

□通院交通費
①本人分         円(□領収証)〔内訳〕

②付添人分         円(□領収証)〔内訳〕

□入院雑費 ※   日×        円=       円

二 休業損害

①職業         (□証明書) ②収入      円/月or年(□証明書)

③休業期間  合計    月

 〔内訳〕  年  月  日~   年  月  日の  日間(□証明書)

④休業中の減収額           円(□証明書)


三 後遺障害及び死亡逸失利益
①基礎収入 金          円/年(□証明書) ②労働能力喪失率 ※    %

③期間※   年 新ホフマン係数※      ,ライプニッツ係数※       

④死亡の場合の生活費控除率 

計算式        円×                       

四 慰謝料
①入通院慰謝料 ※           円

(入院   日=   月、 通院期間   月、実通院日数   日、修正通院期間※   日)

②後遺障害及び死亡慰謝料※         円

 (被害者本人分※       円、近親者分※        円)

五 葬儀関係費
①葬儀料(葬祭事業者支払)           円(□領収証)

②墓碑建立費           円(□領収証) ③仏壇購入費         円(□領収証)

③法要費             円(□領収証) ④火葬場使用料        円(□領収証)

⑤遺体運搬費           円(□領収証) ⑥その他           円(□領収証)

六 物損
①修理費       円(□領収証)②買換差額費        円(□証明書)

③評価損       円(□証明書)④代車使用代        円(□領収証)

⑤休車損       円(□証明書)⑥その他          円(□証明書)

七 その他の損害

①               円(□証明書) ②       円(□証明書)

③               円(□領収証)

八 損益相殺
①休業補償金             円(□振込預金口座等) 

②労災補償金等            円(□振込預金口座等)

③治療費補填金            円(□振込預金口座等) 

④薬・器具等補填金          円(□振込預金口座等)

⑤自賠責保険金            円(□振込預金口座等)

⑥その他               円(□振込預金口座等)


以上:1,224文字

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